Zachraňujeme půlkilová miminka, musíme zvážit každý mililitr odebrané krve. Práce s daty nám pomůže lépe předvídat, říká primář českobudějovické neonatologie Jiří Dušek

V současné době spolupracujete s vědci z Jihočeské univerzity a Biologického centra Akademie věd ČR na projektech MEDDA a BUDDIAG, které se zabývají diagnostikou u předčasně narozených dětí. Můžete říct, jak v praxi tato spolupráce vypadá a kam se díky ní může posunout péče o nedonošená miminka?

Potřebujeme maximálně využít data, která jdou od pacientů. V nemocnicích je v současné době sbíráno obrovské množství informací, efektivně se jich ale podle mezinárodních studií využijí jen 3 procenta. Tady máme ohraničenou skupinu – jsou to děti narozené před 32. gestačním týdnem, čímž určíme tu oblast. Jsou to děti, které mají své specifické problémy. Výhodou je, že ty problémy jsou ohraničené do nějakých třech, čtyřech skupin a lze je strukturovat, nepřistupují tam další faktory, které se přidávají u pacientů s přibývajícím věkem. Tyto děti se narodí jako taková tabula rasa a dá se s nimi lépe pracovat. Organismus se vyvíjí a my potřebujeme vědět, jak se dítě chová, jak mu dozrává imunita nebo metabolické projevy. A podle toho my pak budeme do budoucna schopni upravovat třeba i výživu a dopředu budeme vědět, jak ty děti můžeme zatížit. Nebudeme to dělat až tehdy, kdy máme laboratorní hodnoty, které nám ukážou třeba vysokou hladinu cukru, ale my dopředu budeme vědět, jaká je tolerance těch dětí, kam až můžeme jít, aby vysoká hladina nenastala. To je jenom takový příklad. Takže jednak je to sběr informací, abychom o těch dětech věděli všechno, a pak se chceme zaměřit na imunitu těch dětí a rizikovost, co se týče sekundárních infekcí, kterými jsou ohroženy. Přibližně 25 procent těch dětí prodělává sekundární infekci na oddělení, a to souvisí s tím, že oni mají opravdu ten imunitní systém nastavený jinak než dospělý člověk. A systém se vyvíjí – ve 22., 23. týdnu to riziko je daleko větší, v 32. týdnu už je samozřejmě menší. A my potřebujeme u těchto dětí vědět, jestli infekce u nich už je nebo není, nebo jestli tam začíná. Zní to jednoduše, ale jednoduché to vůbec není.

V čem konkrétně? Kde jsou v takový moment pro neonatologa ta největší úskalí?

Musíme si uvědomit, že tohle dítě může vážit třeba 500 gramů. Je to půl kilo mouky. A tohle dítě, když bude potřebovat krevní transfuzi, tak mu dáváme někde mezi 5 až 10 ml krve – to je pro něj krevní transfuze. Když potřebujete odebrat krev na zjištění infekce a krevní obraz, tak potřebujete nějaké 2 mililitry krve. Takže si spočítejte – když mu uděláte třikrát náběr, už mu musíte dávat krevní transfuzi. My potřebujeme najít metody, které budou využívat v maximální míře neinvazivní způsoby. Zkrátka si vzít něco od těch dětí, co jim nevadí (stolice, sliny...), když si vezmeme, a zároveň zkoumat nové techniky odběrů, vyšetřováních laboratorních metod, tak abychom pracovali s mikromateriálem a nepotřebovali jsme 3 mililitry, ale stačil nám třeba mililitr odebrané krve. A z toho abychom byli schopni vyšetřit maximum.

Nepracujete tedy se stejnými příznaky jako u dospělých?

Příznaky infekce u nedonošených dětí jsou velmi nespecifické, zcela se odlišují od příznaků u dospělých. Dospělý bude mít teplotu, nebude mu dobře, u těchto dětí to funguje jiným způsobem. Teplota se tam může objevit, ale není to vždy dominující příznak. Navíc ty děti jsou v inkubátorech. Dozrává jim imunitní nebo termoregulační systém, postupně se teploty inkubátorů snižují, a stačí, aby se zabalily do nějaké dečky o něco víc, a ta teplota vyroste. Při každém zvednutí teploty my nemůžeme dělat odběr a zkoumat infekci. U nich se třeba infekce projeví tím, že přestanou trávit, což ale zase na druhou stranu ty děti dělají zcela běžně, že občas to jídlo nestráví, a při každém netrávení my nemůžeme udělat náběr. Pak se u nich dost často projevuje zvýšená potřeba podávat víc kyslíku, což zase nemusí být úplně specifické jenom pro infekci. Takže u nich se objeví několik nespecifických markerů, které nám už můžou ukazovat, že tady se objevuje infekce, anebo to neznamená vůbec nic. A teď na to musíte reagovat, anebo když máte silnější nervy, tak chviličku vydržíte. Na rozhodnutí máte třeba 6 hodin. Když nezasáhnete včas a byla by to gramnegativní infekce, tak po těch 6 hodinách už nemáte koho léčit. Musíte zasáhnout poměrně brzy. A zase ty děti, když se zasáhne včas, tak se dokážou daleko rychleji než dospělí dostat do lepší kondice. Děti nemůžeme zatížit zbytečně antibiotiky, protože podání antibiotik zase zvyšuje riziko dalších infekcí a znamená to důsledky do budoucna – astma, metabolický syndrom a tak dále. Takže jakékoli podání antibiotik musí být velmi racionální. Pohybujeme se opravdu na hraně. Každý lék, který podáváme v tomto gestačním stáří, má spoustu nežádoucích účinků. A když se podíváte na příbalové letáky léků, tak tam najdete většinou, že nemá být použitý u dětí pod dva roky. Takže my bychom de facto nemohli použít vůbec nic. Musíme vybrat, co je pro to dítě v ten daný okamžik nejvhodnější.

Jakou roli při takovém rozhodování hraje zkušenost lékaře?

Dřív bylo zcela běžné, když jsme začínali, že jsme byli v práci dva, někdy tři dny v kuse. V současné době zákoník práce, a je to správně, toto neumožňuje. Lékaři v nemocnici tráví daleko méně času. Má to ale ten důsledek, že zkušenosti, které lékaři získají, a to vám řeknou všichni starší kolegové, nikdy nedosáhnou té úrovně a nebudou tak kvalitní jako u těch lékařů, kteří si to vyseděli a byli tady ty stovky, tisíce hodin. Zkrátka přišli, podívali se na dítě a řekli: ten má infekci, naberte ho. Teď tohle mizí, protože ti kolegové nemají šanci ty děti „nakoukat“. Snižuje se počet dětí, tím pádem se snižuje i počet nedonošených dětí. To byl i jeden z důvodů, proč jsem chtěl všechna ta data nějak objektivizovat, dát jim řád. Abychom dostali systém, který nám v tom rozhodování pomůže. Takže jsme se domluvili s kolegy z Přírodovědecké fakulty JU, abychom ta data, na základě kterých se doktor rozhoduje, začali nějak integrovat. Chceme sbírat všechna data, která můžeme - EKG, saturace, teploty dětí, kolik tráví, kolik to dítě dostává cukru, tuků, bílkovin. A pak můžeme měřit laboratorní hodnoty, které z toho vychází a můžeme porovnávat, jak nám to konkrétní dítě toleruje nebo netoleruje. A teď z toho uděláme veliké baličky a necháme to chytrými počítači a hlavně chytrými lidmi z Jihočeské univerzity a z oboru informatiky projít a budeme tam hledat důležité vazby. A bude tam spousta skrytých věcí.

A zásadně by vám v tom měla pomoct umělá inteligence…

Ano, když to zjednoduším, vytvoří se nový vlastní chat GPT. Mám takovou vizi, že bychom si vytvořili nějaký semafor, kde by byly tři, čtyři barvičky. Mladému doktorovi se pak zobrazí zelená barva, oranžová, červená a každá bude značit určité procento rizika. A pod těmi barvičkami bude ohromné množství dat – parametry jako teplota, trávení, laboratorní výsledky, třeba i doba od posledního náběru, jestli se opakovaně vyšetřovalo atd. A to všechno by měla zohlednit AI, tu důležitost. A zpětně jakékoli další dítě bude zlepšovat výtěžnost a bude to znova měnit ty parametry tak, aby to bylo přesnější a přesnější. Mohli bychom vytvořit systém, když to řeknu zjednodušeně, který by následně mohl být integrovaný do klinických informačních systémů, do neonatálních modulů. 

Znamená to tedy, že pomocí takového systému by se i snížil počet zásahů u nedonošených dětí?

Já vždycky říkám, že péče musí být individualizovaná a zároveň standardizovaná. Jakýkoli lékař, který přijde, to udělá úplně stejně. A to je ta standardizace. Pokud ty postupy jsou udělané tak přesně, že všichni vědí, jak to mají udělat, tak je úplně jedno, kdo to dělá. A takhle by to mělo být. A pak tu máme objektivní výsledky podložené čísly. V rámci studie podáváme třeba speciální fortifikátor vyrobený na bázi mateřského mléka a dáváme ho dětem pod 28. týden nebo pod 1 kg váhy. A máme s tím vynikající výsledky. Už je to patentované a přesuneme to do praxe i mimo studii. A právě na analýze toho výsledného produktu a zpracování se bude také podílet Jihočeská univerzita. Už jsme to podali několika desítkám dětí a všechny jsme pustili domů. Snížili jsme třeba množství podaných antibiotik – u nás na oddělení za posledních pět let o 50 procent, aniž by se nám zvýšila úmrtnost nebo zvýšilo riziko poškození dětí.

Na Neonatologickém oddělení je také důležitým parametrem čas – miminka, tady často tráví dlouhé týdny nebo i měsíce, je to období, které zasáhne celou rodinu. Znamená to, že každý z lékařů a sestřiček vašeho týmu musí být i dobrý psycholog?

U nás zachraňujeme děti od 24. týdne, co je mezi 22. týdnem až 24. týdnem, tak tam je to na individuálním rozhodnutí rodičů, jestli tu péči zahájíme nebo ne. A ne každé centrum to nabízí, u nás jim to nabízíme, protože ta šance, že to dítě přežije, se pohybuje kolem 60–70 procent. Takže je třeba se s nimi domluvit, jak oni to cítí. A vždycky jim říkám, že ten pobyt u nás je náročný. Často jsou to vymodlená těhotenství, jsou po umělých oplodněních, několikáté pokusy. Jeden tatínek mi řekl - my už chceme dítě za každou cenu, my už chceme zkrátka dítě. A já jim vždycky říkám, ať se připraví na to, že je to těžké, že jsem zatím nepotkal rodinu, která by to zvládla bez ztráty kytičky, i když se všichni tváří, že to dají. Je to těžké v tom, že to není běh po lineární křivce nahoru, i když třeba s minimálním sklonem, ale jsou to zuby. Je to chvíli lepší a chvíli horší a moje zkušenost je, že lidská psychika tohle zvládá velmi těžce. V okamžiku, kdy se nám to začne lepšit, tak všichni si myslí – teď už to bude dobré… A ono přijde zase kopnutí do kotníku a něco se zhorší. A tohle se odehrává desetkrát, stokrát. A vy nikdy nevíte, kde vlastně teď jste. Rodičům říkám, aby si těmi zuby proložili tu lineární křivku a aby žili vždycky ze dne na den. Aby žili s tím, co teď je, a nekoukali do budoucna. Máme tady na oddělení psychologa, máme tu komunitní setkávání maminek. Nejsou v tom sami, ten tým se o ně stará. 

Na Jihočeské univerzitě také studují budoucí zdravotníci, jsou to nelékařské profese, tedy třeba i budoucí dětské sestry. Pokud by takový zdravotník chtěl pracovat na neonatologii, jaké jsou z vašeho pohledu potřebné znalosti a vlastnosti pro tuto práci?

Musí to ty lidi bavit. Základ je, že to musí chtít dělat. Úroveň znalostí je důležitá, ale není nejdůležitější. Ono to platí i o lékařích. Musí ty lidi být empatičtí. To, co ne vždycky úplně poskytuje ten vzdělávací systém, musí se umět bavit s těmi rodiči. Když budete mít super sestřičku po odborné stránce, všechno bude zvládat, ale pokud si nebude umět promluvit s tou maminkou, tak to nejde. Ale ono se to dá hodně naučit. Je to o tréninku, nesmí se bát komunikace. Naučíte se jednat s osobou, která je v těžkém stresu. Každý si neseme nějaký batůžek, nějaká traumata. A my s tím musíme umět pracovat, navázat běžnou lidskou komunikaci. Máme tady hodně sestřiček, které to umí daleko líp než já. A tohle mi přijde úplně to nejdůležitější, protože to odborné, to se předpokládá, že umí, a zdokonalí a zafixují si to tím, že jsou tady. Ale ta emoční inteligence, to jednání, to je někdy problém. Nějaké psychologické testy při přijímání na fakulty by vůbec nebyly špatné, protože nelékařské profese, které musí pracovat s pacienty, ale i lékaři samozřejmě, pokud nebudou pracovat v laboratořích, pracují s lidmi. A s těmi lidmi musí umět komunikovat. Z těch důležitých vlastností je to pokora a zároveň zdravé sebevědomí. Ten člověk musí mít obě tyhle věci, musí si věřit, bez toho to nejde, bez toho by do toho nemohl jít, ale s pokorou – vy nemáte stoprocentní jistotu, že to, co teď děláte, že je na 100 procent správně. To vám až miminko ukáže a řekne vám, ne, já ještě nejsem připraveno na tento krok…Tak se s pokorou vrátíte, dáte mu jeden, dva dni a pak to zkusíte třeba znova. Jenom třeba odpojení od dýchacího přístroje – nic vám neřekne na 100 procent, že to dítě bude schopné dýchat. Nikdy. My víme, že ventilátor pro dítě je špatný, že každá hodina, kterou na něm je, mu zhoršuje prognózu, ale na druhou stranu víme, že některé děti bez toho dýchacího přístroje nejsou schopné být. A my musíme najít přesně tu hranici, kdy už je ten správný čas, kdy to zvládne.

Ve vaší práci jistě často narážíte i na etické otázky. Zachraňujete děti od 22. týdne těhotenství, což většině laické veřejnosti může připadat jako zázrak. Nebojíte se ale, kam až může pokrok ve vašem oboru posunout hranice?

Už to nepůjde dál. Jsme na hraně. Musela by nastat radikální změna v systému. Už by to nebylo, že se ženě narodí dítě a my o něj pečujeme tak, jak to děláme teď. Musel by to být nějaký přístroj, umělá děloha, kde by dítě dozrávalo. Protože funkčně jsou plíce kolem toho 22. týdne a vůbec celý ten systém v tomto čase na hranici dozrávání. Bude pár jedinců, kteří přežijí. Neříkám, že to není možné, ale budeme se pohybovat v číslech méně než 10 procent úspěšnosti. A tam už mi to nepřijde etické, aby to musely ty děti podstupovat. Pokud jsme od toho 22. týdne, tak ano, tam už to začíná dávat smysl. Určitě to dává smysl 23. týden. Takových dětiček mám už několik a nepoznáte to na nich. Přišla maminka do porodnice, porodila, ani jsme se nestihli pořádně domluvit, jestli budeme zachraňovat miminko nebo nebudeme. Byla ve 23. týdnu – přesně v té šedé zóně, jak neonatologové říkají. A chlapec měl 460 gramů, takže jsme se ho ujali a dneska je úplně zdravý. Absolutně to na něm nepoznáte. Já si nemůžu hrát na Pána Boha a rozhodovat, které dítě bude žít nebo ne. Buď ti rodiče se vyjádří sami a pokud se nevyjádří, tak tomu dítěti dáme šanci. Jinak to ani nejde. Ale určitě nejdeme pod 22. týden těhotenství. Vždycky je třeba zohlednit, co ta rodina cítí, jak to ta rodina chce. Nikdo je netlačí. Od 24. týdne těm dětem standardně poskytujeme komplexní péči. 

Příběhy je vaše práce protkaná – tvoří další rozdíl, kterým se neonatologie liší od jiných lékařských oborů. Dojímá vás to stále?

Chirurg operuje jeden žlučník za druhým. U nás to tak není, těch našich příběhů není v jeden okamžik takové množství. Za profesní život se to ovšem naskládá do stovek pacientů. Ty děti tady s námi jsou a my se s těmi rodinami známe. My je poměrně brzy do té péče zavedeme, maminky chodí přebalovat i ty půlkilové děti a pomáhají nám starat se o ně, protože jsou to jejich děti. A vždycky říkám, že my ty děti máme jenom půjčené, ale jsou jejich. Takže my zabezpečíme tu lékařskou péči, tu zdravotní, ale oni tu ošetřovatelskou. Někdy ta rodina má nějaké mantinely a řekne, tady nám to už nedává smysl. Ty komplikace se nahromadily tak, že už pro to miminko není příjemné vůbec být tady na tom světě, a pak se domluví přechod na nějakou paliativní péči. A pak naopak jsou rodiny, které řeknou, že chtějí bojovat do posledního dechu, do poslední minuty. My to respektujeme, je to přání rodičů a každá ta rodina to má nastavené jinak. A je vždycky důležité mít s nimi čas si promluvit před tím, než se to mimčo narodí, když to jenom trošku jde, a pak s nimi probírat tu aktuální situaci. Oni jsou členy týmu, oni o všem vědí, žádné zásadní rozhodnutí se bez nich neodehraje. Ale stejně nemáte nikdy stoprocentní spokojenost a vždycky se může stát nenadálý případ, najednou dojde k nějaké závažné prudké komplikaci, která je neřešitelná, a to miminko umře. A rodina to těžce bere a bude vás obviňovat. Já to chápu, že to pro ně je těžké, ale pro ten personál to taky není lehké. My ty děti neradi ztrácíme, my o ně bojujeme a fakt se snažíme. To je obor, který nemůžete dělat napůl, ty děti vám to nedovolí. Čím je dítě menší, tak tím míň dovoluje chyby. Oni neodpouští chyby. A zase pak ta odměna, když se to povede, je krásná. My si děti zveme na hranici čtyř, pěti let a pořádáme pro ně setkání. Nepoznala byste, že to jsou děti narozené před 32. týdnem těhotenství. To je pak ta odměna, ten výsledek péče těch rodičů, kteří si to vybojovali, protože ta péče nekončí u nás, ta samozřejmě často ještě pokračuje po propuštění. 

Jak pracujete se sociálním tlakem? Lidé dnes žijí na sociálních sítích, kde má každá žena ideální porod, donošené zdravé miminko, opouští po 3 dnech porodnici a vypadá jako supermodelka…Realita na Neonatologickém oddělení vypadá ale úplně jinak …

O ženu pečují porodníci, my jsme zodpovědní za miminka. Jestli dítě má všechno, co má mít – zdravé srdíčko, jestli tam není vada, jestli trávení funguje, novorozenecký screening, ohlídat žloutenky. A tohle všechno dělají neonatologové s dětskými sestřičkami. Když lidi vidí nějaké dítě s handicapem, často si představí, že to bylo nedonošené dítě. Ale těch nedonošených dětí s handicapem je daleko méně než dětí, které se narodí s různými syndromy, vadami a podobně. A jsou to vady, které třeba nebyly prenatálně zjistitelné. Lidi si zvykli na to, že medicína má stoprocentní přežití, že když se něco nepovede, tak to budou reklamovat jako nějaký přístroj. Ale tak to není. Každému bych doporučil, ať se podívá do svého rodokmenu a zjistí, kolik dřív se rodilo dětí v jeho konkrétní linii, kolik jich přežilo, kolik umíralo žen při porodu. A zjistí, že umíralo 30 až 50 procent dětí, to bylo normální, 300 dětí z 1000 nepřežilo. My se staráme úplně o jiné děti včetně těch úplně malinkatých a máme úmrtnost kolem 2,5 promile. Takže tehdy umřelo 300 dětí a dneska nám umírá 2,5 dítěte. Ale nikdy nebudeme schopni dosáhnout 100 procent přežití. Ta naše čísla už dál nepůjdou. My už jsme na hranici toho, kolik těch dětí může přežít. Tam už se nezlepšíme. My se musíme starat o to, aby ty, které od nás odchází, tak byly v lepší kondici, než jsou v současnosti. Hledat tam ty mezery, které ještě můžeme vylepšit. A k tomu nám právě mají pomoct projekty jako MEDDA a BUDDIAG, na kterých spolupracujeme s jihočeskými vědci.

Do vaší péče se dostanou miminka nejen z Českých Budějovic, jste perinatologické centrum na vrcholu třístupňové péče, znamená to, že máte pacienty z celého kraje. Pociťujete i u vás pokles porodnosti?

Fungujeme pro celý Jihočeský kraj a pro Pelhřimovsko, takže my děti, které potřebují vyšší stupeň intenzivní péče, z regionu svážíme. Za rok máme 100 až 120 transportů. Snížila se porodnost, ale počty transportů nám neklesly. Je to správně, dostanou se do rukou týmu, který tomu rozumí. Když zavolají z Tábora, z Písku, odkudkoli, tak my do 30 minut vyjíždíme. Vyjíždí lékař, sestra se specializovaným vybavením. Jsme taková pojízdná intenzivka. Ve spolupráci se záchrannou službou vyjíždíme buď po zemi, nebo když to hodně spěchá a dává to smysl, tak letí vrtulník. Pokles porodnosti se projevil i u nás, ale dětí máme zatím dost, abychom mohli poskytovat péči se stejnou erudicí. Ten čas bychom ideálně využili třeba právě na vědecké projekty a věnovali se těm dětem hlouběji. Tím, že nějakou hodinku vyšetříme nebo někomu uvolníme pracovní dobu. Takhle by to mělo na tom centru, jako jsme my, vypadat. V rozvinutých západních zemích to v těch nejvyšších centrech takto funguje, lékaři nejsou stoprocentně jenom vázaní péči o pacienty, ale vždycky se účastní nějakého rozvoje.

Primářem na českobudějovické neonatologii jste od roku 2020, předtím jste dlouho pracoval ve Švédsku, takže máte velkou zahraniční zkušenost. Když byste měl říct, kde je u nás stále prostor na zlepšení a čím naopak my můžeme jít příkladem klinikám v zahraničí?

Budějovická neonatologie se v porovnání se švédskou v současné době nemá za co stydět. Ve spoustě aspektů ji i dost výrazně překračuje. Když jsem tady měl na návštěvě profesory ze Švédska, z Norimberku a některé další, tak byli až překvapení, co všechno umíme dělat a jak to děláme. Takže já si myslím, že po té odborné stránce dosahujeme fakt už dobrých výsledků. To, co nám stále chybí a co je zatím podceňované, tak je propojení právě s vědou, napojení na vědecké instituce. V zahraničí je běžné, že každý lékař, když chce dělat senior konzultanta, musí se účastnit nějakého výzkumu nebo musí mít Ph.D. Tohle zatím u nás není. A z toho vyplývá druhá věc, a to jsou klinické informační systémy, napojení na analýzu dat, vynikající registry péče…To třeba švédskému zdravotnictví můžeme závidět. Tady je to opravdu trošku rigidní, nefunguje to, nemá to rozhodně ty výstupy, které bych si představoval, které jsem zažil. Ať nemocnice taková nebo maková, všude to bylo jednoduché, přívětivé pro obsluhu, jak to jednou zadali do systému, tak to v systému bylo a přepsalo se to do všech kolonek, odeslalo se to do registru, všechno šlo automaticky. U nás tohle nefunguje, lékaři dělají zbytečné činnosti, které zabírají čas, a ten by se dal využít úplně jinak. Co se týče medicíny, tak jsem ve Švédsku zažil velký zájem nelékařských profesí o odbornost. Vždycky ty sestry zajímalo, co se dělá a proč se to dělá. Nestačilo jim, že „doktor to řekl“. Protože ony potom komunikují s těmi rodiči a ti se jich na to ptají. Takže větší zájem zapojit se do toho systému. Zároveň tam sestřičky dělají mnoho manuálních výkonů, u kterých my se tady tváříme, že jsou super odborné, ale jistě by je zvládly sestřičky i u nás.

TEXT: Edita Kadlecová

FOTO: Nemocnice České Budějovice