Tato práce se zabývá ošetřovatelskou dokumentací v České republice a ve Spolkové republice Německo. Ošetřovatelská dokumentace je nedílnou, avšak samostatnou součástí zdravotnické dokumentace. Měla by odrážet úroveň poskytované ošetřovatelské péče a sloužit jako nástroj pro zvyšování její kvality. S ošetřovatelskou dokumentací úzce souvisí také ošetřovatelský proces, podle kterého by měla sestra pracovat.
V úvodu teoretické části je definován pojem ošetřovatelská dokumentace v obou zemích. V další části jsou podrobně rozpracovány jednotlivé fáze ošetřovatelského procesu a přiblížena problematika zjišťování kvality ošetřovatelské péče. Ošetřovatelská dokumentace slouží jako ukazatel kvality poskytované ošetřovatelské péče, která následně slouží jako podklad pro kontrolní činnost.
K naplnění myšlenky této práce byly stanoveny dva cíle. Prvním cílem bylo zmapovat názor sester na práci s ošetřovatelskou dokumentací ve vybraných zdravotnických zařízeních ve dvou vybraných zemích. Druhým cílem bylo porovnat ošetřovatelskou dokumentaci ve vybraných zdravotnických zařízeních ve dvou vybraných zemích. Dále byly položeny dvě výzkumné otázky: Jaký je názor sester na práci s ošetřovatelskou dokumentací v České republice a ve Spolkové republice Německo na vybraných nemocničních odděleních? V čem se liší ošetřovatelská dokumentace na vybraných odděleních v České republice a ve Spolkové republice Německo?
Praktická část shrnuje výsledky kvalitativního výzkumného šetření, kterých bylo dosaženo na základě polostrukturovaného rozhovoru a analýzy dokumentace. První část výzkumného šetření představují rozhovory se sestrami, které byly zaznamenány nepřímým přepisem a dále byly zpracovány metodou otevřeného kódování. K sjednocení odpovědí byla využita technika "papír a tužka", která byla následně uspořádána do kategorií a podkategorií metodou "vyložení karet". Druhá část znázorňuje analýzu české a německé ošetřovatelské dokumentace.
Provedeným výzkumným šetřením byly zodpovězeny obě výzkumné otázky. Z šetření na první výzkumnou otázku vyplývá, že české sestry vnímají dokumentaci jako nutnost systému. Při své práci ji však aktivně nepoužívají. Dále odpověděly, že veškeré činnosti, které u pacienta provádějí, zapisují zpětně. Německé sestry uvedly, že při obchůzkách nosí ošetřovatelskou dokumentaci na pokoj pacienta. Hlavním důvodem je prý zapsání činností ihned po provedení. Sestry tvrdí, že se tím zajistí nejen efektivita dokumentace, ale i ochrana pacienta. Rovněž uvádějí, že informace o pacientovi mají stále u sebe. Jsou navíc toho názoru, že bez kvalitně vedené dokumentace nemůže být kvalitně poskytovaná ošetřovatelská péče. Hlavním rozdílem mezi oběma nemocnicemi je fakt, že v německé nemocnici je prováděn audit otevřené ošetřovatelské dokumentace. To znamená, že vedení kontroluje především, zda je vykonáno to, co je zapsáno, tudíž péči provedenou u pacientů, kteří jsou ještě hospitalizováni. Oproti tomu je v české nemocnici audit uzavřené ošetřovatelské dokumentace, proto nejsou sestry nuceny dokumentaci aktivně používat. Většina sester se shodla na tom, že administrativy stále přibývá. Druhá výzkumná otázka byla zodpovězena na základě analýzy dokumentace, jež obnášela porovnání ošetřovatelské dokumentace ve vybraných zemích. Předmětem analýzy byla příjmová anamnéza, plán péče, jeho realizace a překladová ošetřovatelská zpráva. Německá dokumentace pro sestru představuje více bodů, které musí za svou směnu projít, než dokumentace v české nemocnici. Dále je více orientována na přímou péči s pacientem, jelikož přináší sestrám více informací o tom, co bylo u pacienta provedeno. Dá se říci, že takřka veškeré informace, které potřebuje sestra vědět k práci s pacientem, zjistí ze správně vedené ošetřovatelské dokumentace.
Anotace v angličtině
This thesis deals with nursing documentation in the Czech Republic and Germany. Nursing documentation is an inseparable but also independent part of medical documentation and the specifications of its keeping is both in the Czech Republic and Germany based on law. Nursing documentation should reflect the level of provided nursing care and serve to promote its quality.
In the introduction of the theoretical part the term of nursing documentation based on the law of the Czech Republic and Germany is defined. Due to the fact that nursing documentation is a part of medical documentation itself the term is explained, too. The following part is concentrated on a detailed analysis of single steps of nursing process because it should serve as a basis for the further control work with it. The law defines the minimal requirements for the nursing documentation which is each medical facility due to fulfill.
In order to complete the idea of this thesis, two objectives have been set. The first one is concentrated on nurses´ opinion collection about work with documentation in the selected medical facilities in the two selected countries. The next aim is to compare nursing documentation in the selected medical facilities in the two previously mentioned countries. Furthermore, two research questions have been formulated: What is the view of nurses in the Czech Rebublic and Germany in selected hospital departments on work with the documentation? What is the difference in the documentation in the selected departments between the Czech Republic and Germany?
The practical part summarizes the results of qualitative research, which have been obtained by a semistructured interview and by the anylysis of the documentation. The first part of the research consists of the interviews with nurses, which have been recorded by indirect transcription and further processed through the open coding method. Additionally, pencil and paper method was used to unify the answers which were followingly organized into categories and subcategories through the technique of opened coding. The second part represents the anylysis of Czech and German nursing documentation.
Both research questions have been answered through the proceeding of the research. The research of the first research question shows that Czech nurses see the documentation as neccessary evil, they do not use it an active way. Furthermore, they have answered that recording of all procedures related to the patient is done additionally. However, the German nurses have stated a steady presence of the documentation during the errands. The main reason for that is a possibility of immediate recording after a procedure which allows not only to make the documentation more effective but also provides the safety for the patient. Next, they state they have all the neccessary information with them.
In addition, they share the idea that a high-quality nursing care cannot lack high-quality nursing documentation. The main difference between the two hospitals is that the German one performs open nursing documentation audit. This means that the management controls mainly if what has been written has been done, specifically nursing interventions carried out in patients who are still hospitalized. Nevertheless, the Czech hospitals conduct closed nursing documentation audit, which does not force them to use the documentation in a more active way. Next, the majority of the nurses have agreed on rising amount of paperwork.The second research questions have been answered through the analysis of the documentation. This meant a comparison of the documentation in the selected countries. The subject of the analysis was the nursing anamnesis, nursing care plan, its realization and nursing discharge summary. The German documentation for the nurse contains more points they must go through than the Czech one.
Klíčová slova
ošetřovatelská dokumentace, ošetřovatelský proces, kvalita ošetřovatelské péče, Česká republika, Spolková republika Německo
Klíčová slova v angličtině
nursing documentation, nursing proces, quality of nursing care, Czech Republic, Germany
Rozsah průvodní práce
72 s.
Jazyk
CZ
Anotace
Tato práce se zabývá ošetřovatelskou dokumentací v České republice a ve Spolkové republice Německo. Ošetřovatelská dokumentace je nedílnou, avšak samostatnou součástí zdravotnické dokumentace. Měla by odrážet úroveň poskytované ošetřovatelské péče a sloužit jako nástroj pro zvyšování její kvality. S ošetřovatelskou dokumentací úzce souvisí také ošetřovatelský proces, podle kterého by měla sestra pracovat.
V úvodu teoretické části je definován pojem ošetřovatelská dokumentace v obou zemích. V další části jsou podrobně rozpracovány jednotlivé fáze ošetřovatelského procesu a přiblížena problematika zjišťování kvality ošetřovatelské péče. Ošetřovatelská dokumentace slouží jako ukazatel kvality poskytované ošetřovatelské péče, která následně slouží jako podklad pro kontrolní činnost.
K naplnění myšlenky této práce byly stanoveny dva cíle. Prvním cílem bylo zmapovat názor sester na práci s ošetřovatelskou dokumentací ve vybraných zdravotnických zařízeních ve dvou vybraných zemích. Druhým cílem bylo porovnat ošetřovatelskou dokumentaci ve vybraných zdravotnických zařízeních ve dvou vybraných zemích. Dále byly položeny dvě výzkumné otázky: Jaký je názor sester na práci s ošetřovatelskou dokumentací v České republice a ve Spolkové republice Německo na vybraných nemocničních odděleních? V čem se liší ošetřovatelská dokumentace na vybraných odděleních v České republice a ve Spolkové republice Německo?
Praktická část shrnuje výsledky kvalitativního výzkumného šetření, kterých bylo dosaženo na základě polostrukturovaného rozhovoru a analýzy dokumentace. První část výzkumného šetření představují rozhovory se sestrami, které byly zaznamenány nepřímým přepisem a dále byly zpracovány metodou otevřeného kódování. K sjednocení odpovědí byla využita technika "papír a tužka", která byla následně uspořádána do kategorií a podkategorií metodou "vyložení karet". Druhá část znázorňuje analýzu české a německé ošetřovatelské dokumentace.
Provedeným výzkumným šetřením byly zodpovězeny obě výzkumné otázky. Z šetření na první výzkumnou otázku vyplývá, že české sestry vnímají dokumentaci jako nutnost systému. Při své práci ji však aktivně nepoužívají. Dále odpověděly, že veškeré činnosti, které u pacienta provádějí, zapisují zpětně. Německé sestry uvedly, že při obchůzkách nosí ošetřovatelskou dokumentaci na pokoj pacienta. Hlavním důvodem je prý zapsání činností ihned po provedení. Sestry tvrdí, že se tím zajistí nejen efektivita dokumentace, ale i ochrana pacienta. Rovněž uvádějí, že informace o pacientovi mají stále u sebe. Jsou navíc toho názoru, že bez kvalitně vedené dokumentace nemůže být kvalitně poskytovaná ošetřovatelská péče. Hlavním rozdílem mezi oběma nemocnicemi je fakt, že v německé nemocnici je prováděn audit otevřené ošetřovatelské dokumentace. To znamená, že vedení kontroluje především, zda je vykonáno to, co je zapsáno, tudíž péči provedenou u pacientů, kteří jsou ještě hospitalizováni. Oproti tomu je v české nemocnici audit uzavřené ošetřovatelské dokumentace, proto nejsou sestry nuceny dokumentaci aktivně používat. Většina sester se shodla na tom, že administrativy stále přibývá. Druhá výzkumná otázka byla zodpovězena na základě analýzy dokumentace, jež obnášela porovnání ošetřovatelské dokumentace ve vybraných zemích. Předmětem analýzy byla příjmová anamnéza, plán péče, jeho realizace a překladová ošetřovatelská zpráva. Německá dokumentace pro sestru představuje více bodů, které musí za svou směnu projít, než dokumentace v české nemocnici. Dále je více orientována na přímou péči s pacientem, jelikož přináší sestrám více informací o tom, co bylo u pacienta provedeno. Dá se říci, že takřka veškeré informace, které potřebuje sestra vědět k práci s pacientem, zjistí ze správně vedené ošetřovatelské dokumentace.
Anotace v angličtině
This thesis deals with nursing documentation in the Czech Republic and Germany. Nursing documentation is an inseparable but also independent part of medical documentation and the specifications of its keeping is both in the Czech Republic and Germany based on law. Nursing documentation should reflect the level of provided nursing care and serve to promote its quality.
In the introduction of the theoretical part the term of nursing documentation based on the law of the Czech Republic and Germany is defined. Due to the fact that nursing documentation is a part of medical documentation itself the term is explained, too. The following part is concentrated on a detailed analysis of single steps of nursing process because it should serve as a basis for the further control work with it. The law defines the minimal requirements for the nursing documentation which is each medical facility due to fulfill.
In order to complete the idea of this thesis, two objectives have been set. The first one is concentrated on nurses´ opinion collection about work with documentation in the selected medical facilities in the two selected countries. The next aim is to compare nursing documentation in the selected medical facilities in the two previously mentioned countries. Furthermore, two research questions have been formulated: What is the view of nurses in the Czech Rebublic and Germany in selected hospital departments on work with the documentation? What is the difference in the documentation in the selected departments between the Czech Republic and Germany?
The practical part summarizes the results of qualitative research, which have been obtained by a semistructured interview and by the anylysis of the documentation. The first part of the research consists of the interviews with nurses, which have been recorded by indirect transcription and further processed through the open coding method. Additionally, pencil and paper method was used to unify the answers which were followingly organized into categories and subcategories through the technique of opened coding. The second part represents the anylysis of Czech and German nursing documentation.
Both research questions have been answered through the proceeding of the research. The research of the first research question shows that Czech nurses see the documentation as neccessary evil, they do not use it an active way. Furthermore, they have answered that recording of all procedures related to the patient is done additionally. However, the German nurses have stated a steady presence of the documentation during the errands. The main reason for that is a possibility of immediate recording after a procedure which allows not only to make the documentation more effective but also provides the safety for the patient. Next, they state they have all the neccessary information with them.
In addition, they share the idea that a high-quality nursing care cannot lack high-quality nursing documentation. The main difference between the two hospitals is that the German one performs open nursing documentation audit. This means that the management controls mainly if what has been written has been done, specifically nursing interventions carried out in patients who are still hospitalized. Nevertheless, the Czech hospitals conduct closed nursing documentation audit, which does not force them to use the documentation in a more active way. Next, the majority of the nurses have agreed on rising amount of paperwork.The second research questions have been answered through the analysis of the documentation. This meant a comparison of the documentation in the selected countries. The subject of the analysis was the nursing anamnesis, nursing care plan, its realization and nursing discharge summary. The German documentation for the nurse contains more points they must go through than the Czech one.
Klíčová slova
ošetřovatelská dokumentace, ošetřovatelský proces, kvalita ošetřovatelské péče, Česká republika, Spolková republika Německo
Klíčová slova v angličtině
nursing documentation, nursing proces, quality of nursing care, Czech Republic, Germany
Zásady pro vypracování
Současný stav
Ošetřovatelská dokumentace je nutnou součástí zdravotnické dokumentace. Na rozdíl od zdravotnické dokumentace, nám zobrazuje pacienta jako bio-psychosociální celek. Ve zdravotnickém zařízení je tato dokumentace vedena hned z několika důvodů. Za prvé, dokumentace eviduje důležitá fakta o zdravotním stavu přijatého pacienta. Za druhé poskytuje informace, o průběhu ošetřovatelské péče, které si setry mezi sebou musí předat. Ošetřovatelská dokumentace by měla být fyzicky přítomna při hlášení sester.
V některých případech všeobecné sestry dokumentaci banalizují "a tak trochu" si snaží ulehčit práci. Neuvědomují si však, že je jejich povinnost, vést řádně a pravdivě ošetřovatelskou dokumentaci (Zákon č. 20/1966 Sb.). Pouze správně vedená dokumentace může sloužit jako jejich ochrana v případě stížnosti pacienta, či jeho rodiny. Vyplňování dokumentace se stává stále více diskutovaným tématem, jelikož se sestry cítí více administrativně zatěžovány, a nemohou tento čas věnovat pacientovi.
Současný stav v německých zdravotnických zařízeních mi není zcela znám, ale z dostupných zdrojů je stav podobný jako v České republice. V Německu byl zřízen pracovní útvar "ReduDok" (Reduzierung der Dokumentation) pro zvýšení efektivity ošetřovatelské dokumentace. Podrobný stav je předmětem mého výzkumu.
Cíle práce
Zmapovat názor sester na práci s ošetřovatelskou dokumentací ve vybraných zdravotnických zařízeních ve dvou vybraných zemích.
Porovnat ošetřovatelskou dokumentaci ve vybraných zdravotnických zařízeních ve dvou vybraných zemích.
Výzkumné otázky
Jaký je názor sester na práci s ošetřovatelskou dokumentaci v České republice a Spolkové republice Německo, na vybraných nemocničních odděleních?
V čem se liší ošetřovatelská dokumentace na vybraných odděleních v České republice a ve Spolkové republice Německo?
Metodika
Pro získání potřebných informací bude použito kvalitativního výzkumu. Ten sestává z polo strukturovaného rozhovoru a analýzy dokumentace dle formy a obsahu.
Výzkumný soubor
Sestry pracující v nemocničních zařízeních na vybraných odděleních v ČR a SRN. Výzkumný soubor bude představovat 10 všeobecných sester z ČR a 10 všeobecných sester ze SRN.
Využití práce v praxi
Bakalářská práce přinese náhled na současnou problematiku ošetřovatelské dokumentace u nás a v zahraničí. Výzkum by měl přinést náměty ke zlepšení efektivity vedení dokumentace a ke snížení byrokracie s ní spojené. Přinese porovnání formy a obsahu ošetřovatelské dokumentace v ČR a SRN.
Zásady pro vypracování
Současný stav
Ošetřovatelská dokumentace je nutnou součástí zdravotnické dokumentace. Na rozdíl od zdravotnické dokumentace, nám zobrazuje pacienta jako bio-psychosociální celek. Ve zdravotnickém zařízení je tato dokumentace vedena hned z několika důvodů. Za prvé, dokumentace eviduje důležitá fakta o zdravotním stavu přijatého pacienta. Za druhé poskytuje informace, o průběhu ošetřovatelské péče, které si setry mezi sebou musí předat. Ošetřovatelská dokumentace by měla být fyzicky přítomna při hlášení sester.
V některých případech všeobecné sestry dokumentaci banalizují "a tak trochu" si snaží ulehčit práci. Neuvědomují si však, že je jejich povinnost, vést řádně a pravdivě ošetřovatelskou dokumentaci (Zákon č. 20/1966 Sb.). Pouze správně vedená dokumentace může sloužit jako jejich ochrana v případě stížnosti pacienta, či jeho rodiny. Vyplňování dokumentace se stává stále více diskutovaným tématem, jelikož se sestry cítí více administrativně zatěžovány, a nemohou tento čas věnovat pacientovi.
Současný stav v německých zdravotnických zařízeních mi není zcela znám, ale z dostupných zdrojů je stav podobný jako v České republice. V Německu byl zřízen pracovní útvar "ReduDok" (Reduzierung der Dokumentation) pro zvýšení efektivity ošetřovatelské dokumentace. Podrobný stav je předmětem mého výzkumu.
Cíle práce
Zmapovat názor sester na práci s ošetřovatelskou dokumentací ve vybraných zdravotnických zařízeních ve dvou vybraných zemích.
Porovnat ošetřovatelskou dokumentaci ve vybraných zdravotnických zařízeních ve dvou vybraných zemích.
Výzkumné otázky
Jaký je názor sester na práci s ošetřovatelskou dokumentaci v České republice a Spolkové republice Německo, na vybraných nemocničních odděleních?
V čem se liší ošetřovatelská dokumentace na vybraných odděleních v České republice a ve Spolkové republice Německo?
Metodika
Pro získání potřebných informací bude použito kvalitativního výzkumu. Ten sestává z polo strukturovaného rozhovoru a analýzy dokumentace dle formy a obsahu.
Výzkumný soubor
Sestry pracující v nemocničních zařízeních na vybraných odděleních v ČR a SRN. Výzkumný soubor bude představovat 10 všeobecných sester z ČR a 10 všeobecných sester ze SRN.
Využití práce v praxi
Bakalářská práce přinese náhled na současnou problematiku ošetřovatelské dokumentace u nás a v zahraničí. Výzkum by měl přinést náměty ke zlepšení efektivity vedení dokumentace a ke snížení byrokracie s ní spojené. Přinese porovnání formy a obsahu ošetřovatelské dokumentace v ČR a SRN.
Seznam doporučené literatury
VONDRÁČEK, L. Sestra a její dokumentace. Návod pro praxi. 1.vyd. Praha:
Grada, 2008. 88 s. ISBN 978-80-247-2763-9.
MASTILIAKOVÁ, Dagmar. Posuzování stavu zdraví a ošetřovatelská diagnostika: v moderní ošetřovatelské praxi. 1. vyd. Praha: Grada, 2014. 192 s. ISBN 978-80-247-5376-8.
STAŇKOVÁ, Marta. Hodnocení a měřicí techniky v ošetřovatelské praxi. 1. vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů v Brně, 2001. 55 s. ISBN 80-7013-323-6.
Průvodce ošetřovatelskou dokumentací od A do Z. 1. vyd. Přeložil Simona Šeclová. Praha: Grada Publishing, 2002. 389 s. ISBN 80-247-0278-9.
HÄSE, Dörte. 100 Tipps für eine individuelle und schnelle Pflegedokumentation: Individuell dokumentieren. Zeitsparende Tipps. Nie wieder Doppeldokumentation. Hannover: Schlütersche Verlagsgesellschaft mbH & Company KG, 2013. 112 s. ISBN 978-3-84268-472-0.
KÖNIG, Jutta. 100 Fehler bei der Pflegedokumentation: und was Sie dagegen tun können. Hannover: Schlütersche Verlagsgesellschaft mbH & Company KG, 2007. 124 s. ISBN 978-3-89993-446-5.
Seznam doporučené literatury
VONDRÁČEK, L. Sestra a její dokumentace. Návod pro praxi. 1.vyd. Praha:
Grada, 2008. 88 s. ISBN 978-80-247-2763-9.
MASTILIAKOVÁ, Dagmar. Posuzování stavu zdraví a ošetřovatelská diagnostika: v moderní ošetřovatelské praxi. 1. vyd. Praha: Grada, 2014. 192 s. ISBN 978-80-247-5376-8.
STAŇKOVÁ, Marta. Hodnocení a měřicí techniky v ošetřovatelské praxi. 1. vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů v Brně, 2001. 55 s. ISBN 80-7013-323-6.
Průvodce ošetřovatelskou dokumentací od A do Z. 1. vyd. Přeložil Simona Šeclová. Praha: Grada Publishing, 2002. 389 s. ISBN 80-247-0278-9.
HÄSE, Dörte. 100 Tipps für eine individuelle und schnelle Pflegedokumentation: Individuell dokumentieren. Zeitsparende Tipps. Nie wieder Doppeldokumentation. Hannover: Schlütersche Verlagsgesellschaft mbH & Company KG, 2013. 112 s. ISBN 978-3-84268-472-0.
KÖNIG, Jutta. 100 Fehler bei der Pflegedokumentation: und was Sie dagegen tun können. Hannover: Schlütersche Verlagsgesellschaft mbH & Company KG, 2007. 124 s. ISBN 978-3-89993-446-5.